臨床診斷病理在中國(guó)人們心目中究竟是一什么位置？其存在的價(jià)值應(yīng)該是什么？在目前的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下及今后的相當(dāng)時(shí)間內(nèi)如何擺正其位置和促進(jìn)其發(fā)展，是我們每一個(gè)病理工作者應(yīng)該思考的問(wèn)題。

 

 

臨床診斷病理已有150多年的歷史（1858年威爾嘯開(kāi)創(chuàng)細(xì)胞病理學(xué)開(kāi)始至今），但真正在中國(guó)發(fā)揮作用不足100年的光景，解放后有了充分地發(fā)展，在80年代后期達(dá)到一個(gè)相當(dāng)高的水平——為中國(guó)醫(yī)學(xué)診療水平的提高作出了巨大貢獻(xiàn)，然而在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期，在人們思想普遍浮躁的狀態(tài)下，在一味創(chuàng)新求變、追求疾病分子水平研究的驅(qū)動(dòng)下，人們把臨床病理放在了一個(gè)不應(yīng)有的位置——視為檢驗(yàn)科但科室收益卻遠(yuǎn)差于檢驗(yàn)科,視為醫(yī)技科室，診斷和作用卻與臨床不相上下，甚至是“醫(yī)生的醫(yī)生"。

 

臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為病理是zui后的診斷，但給你一塊組織，得出一個(gè)準(zhǔn)確、即時(shí)的診斷是應(yīng)該和必然的，往往不給病理提供詳細(xì)的病人相關(guān)資料，也不與病理醫(yī)師進(jìn)行交流，他們不理解病理的局限性（只能對(duì)送來(lái)的組織進(jìn)行選擇性的形態(tài)學(xué)觀察）和得出一個(gè)準(zhǔn)確病理診斷的曲折復(fù)雜過(guò)程——需要全面的臨床、影象和檢驗(yàn)結(jié)果的資料，足夠大的送檢組織，另外送檢組織在病變中的位置、疾病所處的不同時(shí)期、疾病本身在形態(tài)學(xué)方面體現(xiàn)出來(lái)是否具有特異性、診斷醫(yī)師所具有的經(jīng)驗(yàn)…….都對(duì)診斷帶來(lái)變數(shù)。

 

在大多數(shù)醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)及普通老百姓看來(lái)，病理是一檢驗(yàn)科，形同生化、臨檢、微生物，結(jié)果應(yīng)該一次性，出來(lái)應(yīng)當(dāng)快速、客觀，他們不理解病理過(guò)程的復(fù)雜性——深切、補(bǔ)取、作特殊染色、作免疫組化、作電鏡、作必要的分子檢查，有的甚至作了以上工作仍不能明確診斷，還需要傳閱、討論、會(huì)診，以至于zui后仍拿不準(zhǔn)診斷——由于病理診斷是一個(gè)主觀判斷客觀的過(guò)程，形態(tài)學(xué)的相似性和疾病的階段性導(dǎo)致病理診斷的困難性，再有目前病理醫(yī)師是“全科醫(yī)師"（需要對(duì)臨床各科送來(lái)的標(biāo)本進(jìn)行診斷,各種疾病的病理診斷名稱近5000個(gè)，病理形態(tài)學(xué)特征10000余個(gè)——即使是計(jì)算機(jī)，也有程序運(yùn)行出錯(cuò)的時(shí)候，何況是人啦?。。。?。

 

這種“全而不易精"容易導(dǎo)致一些疑難病例的誤診，因此在診斷方面，大的原則診斷（良、惡性）一致，小的方面（具體的診斷名稱）應(yīng)當(dāng)允許有出入；同時(shí)不同級(jí)別的醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)允許有不同比例的誤診率——然而人們普遍認(rèn)為病理診斷的準(zhǔn)確性應(yīng)100%，一出誤診就面臨被告。

 

正是這些不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)加上一些病理醫(yī)師自身的“盲目客觀 "——認(rèn)為不用參考臨床資料診斷更客觀，導(dǎo)致目前病理的尷尬境地：不被理解，不被認(rèn)同，自己憑形態(tài)學(xué)冒巨大風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)著作出疾病zui后診斷的責(zé)任。

 

在目前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，除了興趣和對(duì)職業(yè)的執(zhí)著追求外，工作的風(fēng)險(xiǎn)性和工資待遇直接導(dǎo)向著人才的去向。近幾年來(lái)，中國(guó)病理人才流失嚴(yán)重，許多中小醫(yī)院病理無(wú)人達(dá)關(guān)科的地步，甚至*大醫(yī)院也面臨“人荒"，究其原因：臨床病理診斷風(fēng)險(xiǎn)大，待遇低，幕后工作不被人理解和認(rèn)同；病理收費(fèi)低（約是美國(guó)收費(fèi)的1/40），醫(yī)院對(duì)病理投入少，給政策上的傾斜低；一些有威望的病理工作者自視清高，老是埋頭苦干，不談待遇，未看清形勢(shì)即時(shí)為病理這一醫(yī)學(xué)群體要政策和找對(duì)策。然而病理是否就順應(yīng)時(shí)代就此萎縮下去了，是否有新的替代科目了？

 

在經(jīng)過(guò)風(fēng)靡一時(shí)，現(xiàn)在還仍方興未艾的對(duì)疾病的分子水平研究——通過(guò)PCR、原位雜交、基因芯片、蛋白芯片、組織芯片等手段拿到了海量的數(shù)據(jù)信息，但獲得這些數(shù)據(jù)耗資是驚人的，數(shù)據(jù)結(jié)果的重復(fù)性和準(zhǔn)確性是有待提高的，其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值是需要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)的，基因改變和疾病的對(duì)接尚需時(shí)日；從宏觀的角度來(lái)看：其實(shí)基因的改變和疾病的發(fā)生如同量變和質(zhì)變，量變范圍內(nèi)的改變是波動(dòng)的和可逆的，不同人從量變到質(zhì)變的界限是有差異的，而綜合了各方面資料的臨床病理診斷恰恰是判斷是否“質(zhì)變"的簡(jiǎn)便可行的金標(biāo)準(zhǔn)，因此無(wú)論是過(guò)去、現(xiàn)在，還是將來(lái)，臨床病理診斷在醫(yī)院的診療過(guò)程中都起著舉足輕重的作用——為臨床診療工作保駕護(hù)航，作為診斷的“*"直接印證臨床和影象科室的診斷思路正確與否，通過(guò)尸檢還可判斷死因，讓相關(guān)科室回顧和反思生前的診療經(jīng)過(guò)。正因?yàn)槿绱耍R床病理理應(yīng)成為診斷的中心角色——即臨床資料、影像和檢驗(yàn)結(jié)果向病理匯集（通過(guò)完整、詳細(xì)的申請(qǐng)單和相關(guān)科室人員到病理科交流，通過(guò)醫(yī)院局域網(wǎng)查閱）——這是提高診斷準(zhǔn)確性的必要途徑；同時(shí)應(yīng)當(dāng)較多的組織臨床病理討論會(huì)、尸檢結(jié)果討論會(huì)，以豐富病理工作者的臨床知識(shí)和提高臨床醫(yī)師的診治水平，減少誤診誤治，盡可能少地使醫(yī)院成為法律意識(shí)日益增強(qiáng)的病人及病人家屬的“被告對(duì)象"。

 

既然病理診斷*，尚需進(jìn)一步提高，那么zui基本就應(yīng)該想辦法留住和進(jìn)一步培養(yǎng)高水平的病理人才。俗話說(shuō)“窮則思變"，縱觀中國(guó)診斷病理現(xiàn)狀，大小醫(yī)院設(shè)點(diǎn)，多者數(shù)十人，少者一兩人；水平參差不齊，高者院士、教授、博士后，低者衛(wèi)校畢業(yè)生，甚至有未受專科教育者；至今沒(méi)有一個(gè)醫(yī)院的病理科進(jìn)行了診斷人員的細(xì)分科，均是全科大夫……

 

中國(guó)診斷病理到了需要改革的時(shí)候了，改革是出路，改革是希望。改革是大事，需要方方面面的調(diào)研，作為在病理一線工作的我想提幾點(diǎn)自己的淺薄想法：

 

1.首先要對(duì)病理進(jìn)行科普性宣傳，使廣大醫(yī)務(wù)人員和普通老百性認(rèn)識(shí)病理工作——它是等同臨床并高出臨床的一種會(huì)診、是一種主觀對(duì)客觀的終審判決，*不同于檢驗(yàn)科、生化科、微生物科等自動(dòng)化強(qiáng)、主觀責(zé)任較小而經(jīng)濟(jì)收益較高的科室，要求得理解，求得支持，獲得政策上的傾斜。

 

2.在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，衡量工作的價(jià)值和是否受重視除了本身工作的實(shí)際價(jià)值外，更多是在收費(fèi)方面的體現(xiàn)（對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)），故增加收費(fèi)是改革的瓶頸；爭(zhēng)取收費(fèi)提高是必要的，但肯定是有難度的，提高的幅度是有限的---目前北京可能只能通過(guò)病理大夫共同“罷工"才有可能引起價(jià)格部門(mén)的重視了，所以我們更應(yīng)該在現(xiàn)行的政策下想出路，比如新上一些項(xiàng)目，

如（1）腫瘤藥敏實(shí)驗(yàn)——為臨床化療提供支持，

（2）腫瘤疫苗——為晚期腫瘤患者提供新的治療途徑，

（3）分子病理靶向檢測(cè)——FISH、基因突變檢測(cè)等，為臨床靶向生物治療提供有力支持；

（4）多作一些免疫組化——提高診斷的準(zhǔn)確性、提供預(yù)后的預(yù)測(cè)、提供耐藥基因和激素、激素受體的檢測(cè)，

（5）多作特染、電鏡和分子病理，圖文分析、圖文報(bào)告；通過(guò)這些工作后再發(fā)報(bào)告，可以降低診斷的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床的治療提供更多的依據(jù)，同時(shí)大幅度增加總體收費(fèi)，而改善病理工作者的待遇；

 

3.提高勞動(dòng)效率，走承包之路，合理分配收入，收入首先應(yīng)與勞動(dòng)者勞動(dòng)的科技含量與風(fēng)險(xiǎn)掛鉤，其次要與勞動(dòng)量、勞動(dòng)強(qiáng)度等掛鉤；

 

4.相鄰醫(yī)院間聯(lián)合，走病理中心之路：一方面可以節(jié)約成本，提高有限設(shè)備的利用率，另一方面可以搞病理亞?？瓢l(fā)展，這對(duì)提高病理診斷的準(zhǔn)確性和培養(yǎng)人才都大有好處；

 

5.嚴(yán)格病理醫(yī)師的準(zhǔn)入制度，因?yàn)槟壳霸S多醫(yī)院病理缺人，行政人員又不太理解病理工作，于是就讓檢驗(yàn)科人員甚至是臨床的護(hù)士外出短期進(jìn)修后勉為其難地照?qǐng)D譜開(kāi)展診斷工作，這樣是非常危險(xiǎn)和可怕的；建議病理醫(yī)師至少應(yīng)大學(xué)本科畢業(yè)，在從事獨(dú)立簽發(fā)病理報(bào)告之前至少應(yīng)在不少于600張床位的醫(yī)院，有輔導(dǎo)老師帶教的情況下閱片5000例以上，并通過(guò)考核方可；

 

6.病理診斷應(yīng)密切當(dāng)前科技發(fā)展，充分利用相對(duì)成熟的科技成果和技術(shù)為診斷服務(wù)，如利用目前的寬帶互聯(lián)網(wǎng)廣泛開(kāi)展會(huì)診，多參考專家的意見(jiàn)以降低診斷風(fēng)險(xiǎn)；檢測(cè)與不同腫瘤相關(guān)的特異癌基因，染色體改變，利用芯片技術(shù)檢測(cè)基因和蛋白表達(dá)情況等；

 

7.人體組織是非常寶貴的，用于診斷往往是其中一少部分，將 剩 余組織妥善儲(chǔ)存，建立組織庫(kù)，可用于科研、教學(xué)、組織工程、異體組織替代材料等;

 

8.臨床診斷病理應(yīng)該從病理生理專業(yè)里分出來(lái)，否則臨床病理醫(yī)生在學(xué)術(shù)地位上永無(wú)出頭之日——臨床把我們當(dāng)基礎(chǔ)科室，其實(shí)目前受重視的是搞教學(xué)和科研工作的病理人士，基礎(chǔ)科室卻因我們干的是臨床診斷方面的活把我們當(dāng)臨床科室看待，我們是兩不沾邊——申請(qǐng)不到課題，也享受不到臨床醫(yī)生的待遇，天天卻在刀尖上走——“你對(duì)了沒(méi)人記住你，你錯(cuò)了沒(méi)人忘記你"。

 

9．病理診斷亞?？苿?shì)在必行：目前各系統(tǒng)的病理診斷名稱大幅度增加，形態(tài)學(xué)特征也千奇百怪，各種疾病的免疫組化、分子生物學(xué)特征也千差萬(wàn)別；臨床醫(yī)生對(duì)病理診斷的要求也越來(lái)越高，已不是一個(gè)診斷名稱就能解決問(wèn)題，他們需要診斷依據(jù)，需要了解具體的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后判斷，還需要靶向治療的可靠證據(jù)；一個(gè)病理醫(yī)生根本不可能掌握全身各系統(tǒng)如此多疾病的相關(guān)知識(shí)和為臨床提供服務(wù)，因此必須分亞專業(yè)，一人負(fù)責(zé)一到兩個(gè)系統(tǒng)，并多與臨床醫(yī)生、病人溝通交流，只有這樣才能減少矛盾，構(gòu)建共同和諧醫(yī)院。

 

目前正是病理改革的*時(shí)期：病理工作人員相對(duì)較少，可以有較少的人為阻力；相當(dāng)一批有威望的中、老專家尚在，可以幫助改革順利落實(shí)和推廣；在目前醫(yī)療官司日益增多的關(guān)口，通過(guò)改革提高診斷準(zhǔn)確性和醫(yī)務(wù)人員積極性的舉措也容易得到行政人員的支持和肯定；而錯(cuò)過(guò)這一時(shí)期，病理工作人員眾多，但可能魚(yú)目混珠，診斷水平參差不齊，因醫(yī)院自我利益的保護(hù)必將進(jìn)一步損害病人的利益、病理工作者的形象；再改革各方面的阻力必然增大。希望通過(guò)改革，提高待遇，減低工作風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定診斷病理者隊(duì)伍，使病理診斷工作受到應(yīng)有的重視，使病理事業(yè)進(jìn)一步欣欣向榮，走上診斷和臨床科研齊發(fā)展的道路。