臨床細(xì)菌檢驗(yàn)前與檢驗(yàn)中及檢驗(yàn)后的質(zhì)量管理！

臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中具有特殊的位置，主要表現(xiàn)在它的高風(fēng)險(xiǎn)性（如腦脊液培養(yǎng)結(jié)果正確與否直接關(guān)系到患者的生死）、高干擾性（如標(biāo)本采集、運(yùn)送等過程中的諸多因素都會干擾檢出率和正確率）、高技術(shù)性和高嚴(yán)謹(jǐn)性（準(zhǔn)確表達(dá)、報(bào)告和解釋結(jié)果直接影響治療的成?。?。因此，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)等屬于高度復(fù)雜的試驗(yàn)范疇。

由于致病菌的多樣性和變異性，臨床細(xì)菌學(xué)始終是一門知識更新和發(fā)展較快的學(xué)科。為此，從事臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的醫(yī)師和技師必須具有較好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和敬業(yè)精神，要勤于學(xué)習(xí)和探索，要有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的作風(fēng)和對新事物的敏感性，這是高質(zhì)量完成細(xì)菌檢驗(yàn)任務(wù)的首要條件。

細(xì)菌檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理是一個(gè)連續(xù)的質(zhì)量管理過程，包括從患者準(zhǔn)備，申請單書寫，標(biāo)本采集、標(biāo)識、保存、運(yùn)送、處理和檢驗(yàn)，結(jié)果分析和報(bào)告，直至醫(yī)師的理解和應(yīng)用（診治）。為了有效地對這一過程進(jìn)行全面質(zhì)量管理，本文從檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后三個(gè)方面提出相關(guān)要求。

一、檢驗(yàn)前的質(zhì)量管理

（一）檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請

細(xì)菌檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請要有針對性和合理性。臨床醫(yī)師應(yīng)在熟悉人體各部位正常菌群以及常見致病菌的基礎(chǔ)上，結(jié)合感染患者的癥狀、體征，科學(xué)地提出檢驗(yàn)申請。對于有感染跡象者（WBC增高，中性粒細(xì)胞升高，CRP>20mg/L等），應(yīng)盡快申請做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，并力爭在使用抗菌藥物之前送檢標(biāo)本，以便及時(shí)獲得致病菌的有關(guān)資料和藥敏結(jié)果，正確選用抗菌藥。對于低臨床價(jià)值的細(xì)菌標(biāo)本，如口腔和腸內(nèi)容物、直腸周圍膿腫、褥瘡、多毛的膿腫、惡露、嘔吐物、Foley導(dǎo)管尖等，由于易受正常菌群的污染，細(xì)菌培養(yǎng)價(jià)值較低，一般不做細(xì)菌培養(yǎng)；必須申請細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，其結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床分析。由于細(xì)菌檢驗(yàn)的特殊性，細(xì)菌檢驗(yàn)申請單必須提供臨床信息，特別應(yīng)說明患者是否使用過抗菌藥以及使用過何種抗菌藥，以便于實(shí)驗(yàn)室有的放矢地抵消抗菌藥的作用，提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。

（二）檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存、運(yùn)送和驗(yàn)收  

1、患者的準(zhǔn)備  

主要包括兩個(gè)方面：一是做好采集部位的清潔和消毒工作，防止正常菌群的污染；二是耐心細(xì)致地交待患者，使其主動(dòng)配合以便采集到有價(jià)值的標(biāo)本。

2、標(biāo)本采集  

標(biāo)本正確采集十分重要，其目的是千方百計(jì)捕捉病原菌并保持其活性，以提高檢出率，同時(shí)又要盡可能避免非病原菌的污染和干擾。為此，要根據(jù)各種感染性疾病和目標(biāo)病原菌的不同特點(diǎn)，正確合理地確定采樣部位、時(shí)機(jī)和次數(shù)。要選用恰當(dāng)?shù)牟蓸悠鞑牟?yán)格按規(guī)范操作。一般來講，采樣量多一些有利于病原菌的檢出，但應(yīng)以不影響患者健康和便于操作為前提，因此采樣量要恰當(dāng)。

3、標(biāo)本保存與送檢  

盛標(biāo)本的容器應(yīng)無菌、不漏和便于密封。要根據(jù)目標(biāo)病原菌的特點(diǎn)決定是否使用保菌液、運(yùn)送液或增菌液，以及選擇何種保菌液、運(yùn)送液或增菌液。標(biāo)本采集后應(yīng)盡可能立即送檢。如不能及時(shí)送檢，要根據(jù)目標(biāo)病原菌的特點(diǎn)確定保存條件（如溫度等），在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。

4、驗(yàn)收和登記  

標(biāo)本的驗(yàn)收和登記要有專人負(fù)責(zé)。驗(yàn)收的內(nèi)容主要包括：采樣時(shí)間與送檢時(shí)間（注意時(shí)間間距）以及送檢條件是否符合保存致病菌活力的要求；盛標(biāo)本容器是否有溢漏和污染；申請單是否填寫完整；標(biāo)本標(biāo)識是否與申請單一致等。對不合格的標(biāo)本要拒收，并向送檢醫(yī)護(hù)人員說明拒收原因，告知正確送檢的要求，囑其重新采集和送檢標(biāo)本。

以上各項(xiàng)均與細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量密切相關(guān)，檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）應(yīng)與臨床科室通過共同研討，認(rèn)真制定有關(guān)的要求和標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

二、檢驗(yàn)中質(zhì)量管理

（一）致病菌分離鑒定

1、標(biāo)本（細(xì)菌）的接種、分離和鑒定  

根據(jù)標(biāo)本和檢驗(yàn)?zāi)康牡牟煌臃N不同的培養(yǎng)基。對陽性培養(yǎng)要分離純化，然后進(jìn)行分群和種屬鑒定。整個(gè)操作過程要按標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）進(jìn)行，不得隨意更改操作程序，對于疑難菌株，要查閱文獻(xiàn)、組織會診，不能草率作出結(jié)論。

2、檢驗(yàn)過程的記錄和結(jié)果報(bào)告  

檢驗(yàn)過程中所見現(xiàn)象和發(fā)現(xiàn)的問題，均應(yīng)如實(shí)地記錄，以便于分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果，作出正確結(jié)論和發(fā)出可信的報(bào)告，亦可作為今后總結(jié)和改進(jìn)工作的依據(jù)。所發(fā)報(bào)告內(nèi)容要登記，以便查詢；如原（初步）報(bào)告有誤或不完善，應(yīng)發(fā)糾正報(bào)告。

（二）藥敏試驗(yàn)質(zhì)控      

藥敏試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按發(fā)布的NCCLS所規(guī)定的培養(yǎng)基、操作方法、藥敏紙片和判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。為了監(jiān)控試驗(yàn)過程的質(zhì)量，必須做好藥敏質(zhì)控。

1、常用的藥敏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株        

NCCLS從美國菌種收集中心（ATCC）選擇推薦了一些菌株作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)株（見表1）。

2、質(zhì)控株的保存  

盡管質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)株比其他一些菌株藥敏結(jié)果是相對穩(wěn)定的，但反復(fù)多次的傳代不可避免地會造成菌株的變異。為防止變異，必須將標(biāo)準(zhǔn)株凍干保存。每月從凍干株中復(fù)蘇1次，種入大豆胰酶消化肉湯中（厭氧菌可用GAM肉湯等）作為工作株。工作株可存于4℃～8℃，并于每周轉(zhuǎn)種1次。通常工作株轉(zhuǎn)種4～5次后即須棄去。在質(zhì)控中，如發(fā)現(xiàn)工作株結(jié)果有疑問，應(yīng)予以更換。反復(fù)傳代亦易使其敏感性變異，特別是銅綠假單胞菌（ATCC 27853），將會丟失對脲基青霉素的敏感性。如無凍干條件時(shí)，可將質(zhì)控株置入：①含10～15%甘油的大豆胰酶消化肉湯，或②脫纖維羊（或兔）血，或③脫脂奶，或④含50%小牛血清的肉湯，存于-20℃以下環(huán)境中（－60℃以下），亦可防止變異。

3、藥敏質(zhì)控方法  

質(zhì)控株應(yīng)每天隨臨床分離株一道進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控株的藥敏結(jié)果如果在質(zhì)控允許范圍內(nèi)（參見CLSI文件），說明實(shí)驗(yàn)條件符合要求，結(jié)果可信；若藥敏結(jié)果在質(zhì)控允許范圍外，則實(shí)驗(yàn)中可能存在差錯(cuò)。由于質(zhì)控允許范圍的值與最小值是質(zhì)控株在標(biāo)準(zhǔn)條件下多次重復(fù)實(shí)驗(yàn)的95%可信限，故20次連續(xù)質(zhì)控結(jié)果中僅允許1次落在范圍外，但不能偏離質(zhì)控允許范圍中間值[（值+最小值）/2]4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。由于允許范圍恰好包括4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，故落在允許范圍外的抑菌圈直徑一定要在離中間值一個(gè)允許范圍（中間值±1個(gè)允許范圍）之內(nèi)。此外，20次或更多次藥敏結(jié)果的平均值應(yīng)接近中間值。如果20次連續(xù)質(zhì)控結(jié)果中≥2次或30次中有≥4次結(jié)果超出了允許范圍，則提示實(shí)驗(yàn)過程中存在問題，必須查找原因加以解決。

常規(guī)的藥敏質(zhì)控可按下法進(jìn)行：連續(xù)測定某藥對質(zhì)控株的藥敏結(jié)果，每天一次，共測20或30天，取得20或30個(gè)值。

⑴如果20個(gè)值中僅有一個(gè)值，或30個(gè)值中僅有三個(gè)以下的值超出允許范圍，則結(jié)果基本可信，可改每天質(zhì)控一次為每周一次。此后，若某周出現(xiàn)一次質(zhì)控值超出允許范圍，則于當(dāng)天查找原因（包括用錯(cuò)紙片和質(zhì)控株，菌株污染，孵育條件錯(cuò)誤等），經(jīng)糾正明顯錯(cuò)誤后重測，如結(jié)果在允許范圍內(nèi)可繼續(xù)每周一次的質(zhì)控；如未能找出明顯原因則需采取立即糾正措施：連續(xù)質(zhì)控五天，每天一次：①若五次結(jié)果皆在允許范圍以內(nèi)，則繼續(xù)每周一次的質(zhì)控；②五次結(jié)果只要有一次失控，則存在系統(tǒng)誤差，需進(jìn)行增加的糾正措施：查找到原因，然后改每周一次質(zhì)控為每天一次，完成20（或30）天質(zhì)控，其間失控次數(shù)若在一次（或三次）以內(nèi)，則再改為每周一次。

⑵如果有兩個(gè)（或四個(gè)）以上的值超過允許范圍，則繼續(xù)做每天一次的質(zhì)控。

⑶每當(dāng)改變試劑、藥敏紙片和培養(yǎng)基等時(shí)，均要重新進(jìn)行連續(xù)20（或30）天的質(zhì)控。

⑷每次失控均要查找原因，糾正后才能發(fā)出報(bào)告。

（三）培養(yǎng)基、試劑和染色的質(zhì)控

1、培養(yǎng)基的質(zhì)控  

培養(yǎng)基無論是自制的還是商業(yè)購買的，都應(yīng)注明生產(chǎn)日期和效期。培養(yǎng)基的質(zhì)控主要包括以下四個(gè)方面：① 無菌試驗(yàn)，每批培養(yǎng)基在高壓或過濾除菌后均要抽取樣本進(jìn)行培養(yǎng)，以證實(shí)無菌生長。②支持生長試驗(yàn)，以適宜的菌株接種，經(jīng)培養(yǎng)應(yīng)生長良好。③選擇和抑制生長試驗(yàn)，對選擇性培養(yǎng)基應(yīng)至少分別選1株可生長、1株被抑制菌進(jìn)行接種培養(yǎng)，可生長菌應(yīng)生長良好，被抑制菌應(yīng)不能生長。④生化反應(yīng)培養(yǎng)基至少應(yīng)分別選陽性和陰性反應(yīng)菌株各1株，以證實(shí)應(yīng)有的生化反應(yīng)。常用的質(zhì)控菌見表2，請正確選用。

2、生化反應(yīng)試紙和試劑的質(zhì)控  

試紙和試劑無論是外購的還是自制的，在使用時(shí)一定要注明開啟時(shí)間和失效期。測定代謝產(chǎn)物的試紙或試劑，要用已知陽性和陰性的菌株進(jìn)行測試，并作好測試記錄。測定代謝產(chǎn)物的試劑，要防止細(xì)菌的污染。觸酶、氧化酶、凝固酶試劑在開瓶時(shí)以及使用中，每天至少要分別用一陽性和陰性菌測試1次。

桿菌肽、Optochin、ONPG、XV紙片（條）在開瓶時(shí)以及使用中，每周至少要分別用一陽性和陰性菌測試1次（XV紙片僅做陽性菌）。用于分枝桿菌鑒定的試劑在開瓶或配制時(shí)，以及每次使用時(shí)，均要做陽性菌對照（鐵的攝取試驗(yàn)還要做陰性對照）。

抗血清在開瓶時(shí)和使用中每月需分別用陽性反應(yīng)和陰性反應(yīng)菌做1次測試?？乖瓩z測試劑和DNA探針在每次操作時(shí)，均要設(shè)陰、陽性對照。

其他試劑和紙片僅在開瓶或配制時(shí)，做1次陰、陽性反應(yīng)測試即可。各種常用試紙和試劑的質(zhì)控菌和預(yù)期結(jié)果見表3。

3、染色的質(zhì)控  

常用染色的質(zhì)控要求見表4，質(zhì)控結(jié)果應(yīng)作好記錄。

（四）儀器設(shè)備質(zhì)量監(jiān)測  

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的各種儀器設(shè)備的運(yùn)行情況，應(yīng)每天進(jìn)行監(jiān)測，每一儀器均要有專人按使用說明書要求進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，儀器上要附有運(yùn)行記錄卡，每天由維護(hù)保養(yǎng)人記錄溫度等指標(biāo)的變化情況。一旦發(fā)現(xiàn)異?；蚴Э兀瑧?yīng)立即查找原因并進(jìn)行維修。

（五）積極參加室間質(zhì)評       

要按規(guī)定參加細(xì)菌學(xué)的室間質(zhì)評，對實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控水平進(jìn)行全面評估，不斷提高檢測水平。

三、檢驗(yàn)后質(zhì)量管理

檢驗(yàn)工作完成后，要綜合檢驗(yàn)結(jié)果，正確及時(shí)地發(fā)出報(bào)告。陽性結(jié)果應(yīng)先通知醫(yī)師，以爭取時(shí)間搶救患者。對于可疑的陰性結(jié)果或與臨床不符的結(jié)果，要與醫(yī)師共同探討，找出可能的原因，不斷提高診斷水平。對于所分離的特殊菌株，設(shè)法保存，以利于今后的研究工作。經(jīng)常征求醫(yī)護(hù)人員和患者的意見，加強(qiáng)相互間的溝通，重視醫(yī)師和患者的投訴和抱怨，定期對質(zhì)量管理工作進(jìn)行評價(jià)，作出書面總結(jié)。要求全體檢驗(yàn)人員都知道存在的問題和克服的辦法，不斷調(diào)整和改進(jìn)質(zhì)量管理體系。

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