內(nèi)毒素血癥可造成膽道感染

膽道感染致病菌絕大多數(shù)為腸源性革蘭氏陰性菌。重癥急性膽管炎時(shí)膽道壓力增高，造成毛細(xì)膽管破裂、壞死，膽汁中革蘭氏陰性菌裂解釋出的內(nèi)毒素可經(jīng)肝細(xì)胞屏障直接進(jìn)入肝血流而導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥。此外，由于血管叢位于小膽管粘膜層下的解剖特點(diǎn)可造成膽汁中內(nèi)毒素經(jīng)膽小管——靜脈返流途徑回流到門靜脈和肝血竇。

內(nèi)毒素血癥對(duì)休克和器官功能衰竭具有重要影響，是導(dǎo)致重癥急性膽管炎嚴(yán)重臨床過(guò)程的病理基礎(chǔ)。有的實(shí)驗(yàn)表明，死亡病-例內(nèi)毒素水平顯著高于存活者，病程中內(nèi)毒素持續(xù)高水平者常發(fā)生休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和器官功能衰竭，預(yù)后不良﹔而內(nèi)毒素水平逐漸下降者預(yù)后良好。在死亡4例中，有3例系膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，因-病情危重僅行膽總管引流未能清除引流上方結(jié)石，以致結(jié)石梗阻近端膽汁中內(nèi)毒素在膽道高壓影響下繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)，造成血漿內(nèi)毒素水平居高不降，3例臨死前內(nèi)毒素水平分別高達(dá)150.7ng/L、232.0ng /L、251.0ng/L，遠(yuǎn)高于存活者術(shù)后7天14.28±5.84ng/L的均值水平。故膽道引流術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血漿內(nèi)毒素水平變化有助于客觀評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

血漿纖維結(jié)合蛋白具有調(diào)理素活性，是促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能的重要體液性介質(zhì)，其水平下降引起的低調(diào)理素血癥不僅抑制機(jī)體抗感染能力，并加重內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害。嚴(yán)重感染時(shí)血漿纖維結(jié)合蛋白持續(xù)低值大多預(yù)后不良，尤其當(dāng)其水平低于一周仍不回升時(shí)大多死亡，反之則預(yù)后良好。

在病程早期，存活與死亡者血漿纖維結(jié)合蛋白水平差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后第三天起二者差異極為顯著，提示血漿纖維結(jié)合蛋白水平的動(dòng)態(tài)觀察具有預(yù)后估價(jià)價(jià)值，這與Rubli的研究結(jié)果相一致。在內(nèi)毒素啟動(dòng)內(nèi)源性凝血過(guò)程中，纖維結(jié)合蛋白可與纖維蛋白單聚體結(jié)合而使其水平嚴(yán)重下降。1例彌漫性血管內(nèi)凝血病-例的血漿纖維結(jié)合蛋白水平術(shù)前為50.7mg/L，病程中持續(xù)低值，臨死前僅43.0mg/L，為全組中低，故對(duì)持續(xù)低纖維結(jié)合蛋白血癥者應(yīng)注意發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。

血漿內(nèi)毒素對(duì)纖維蛋白水平具有重要影響，在內(nèi)毒素刺激下，肝臟過(guò)氧化物（LPO）含量增高，并致肝臟超氧化物歧化酶（SOD）活性降低，以致氧自由基清除障礙，肝細(xì)胞因過(guò)氧化受損，合成纖維結(jié)合蛋白減少。研究證實(shí)：經(jīng)氧自由基作用后5分鐘，細(xì)胞膜即迅速去極化，35分鐘后細(xì)胞開始融解，肝細(xì)胞暴露于過(guò)氧化氫4小時(shí)其合成蛋白質(zhì)功能衰竭。故持續(xù)內(nèi)毒素血癥致氧自由基不斷產(chǎn)生是導(dǎo)致嚴(yán)重低纖維結(jié)合蛋白血癥的重要機(jī)制。

一旦內(nèi)毒素水平下降則纖維結(jié)合蛋白水平趨于回升，二者具有良好的相關(guān)性，這不僅提示內(nèi)毒素水平對(duì)纖維結(jié)合蛋白水平具有重要影響，也有助于通過(guò)血漿纖維結(jié)合蛋白定量檢測(cè)間接反映內(nèi)毒素血癥的嚴(yán)重程度，二者聯(lián)合動(dòng)態(tài)觀察則更有助于從機(jī)體的感染和抗感染兩方面的狀況監(jiān)測(cè)病程。

迄今臨床上對(duì)重癥急性膽管炎病程監(jiān)測(cè)、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷尚無(wú)理想測(cè)量方法，血漿內(nèi)毒素、纖維結(jié)合蛋白水平動(dòng)態(tài)觀察及其相關(guān)性分析作為對(duì)這方面臨床問(wèn)題的定量實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其實(shí)用價(jià)值值得進(jìn)一步探討。