動物眼科手術(shù)顯微鏡下白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)演示

本文基于《顯微鏡下白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)演示》視頻，并結(jié)合人醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)與獸醫(yī)資料，對該術(shù)式的術(shù)中細(xì)節(jié)進(jìn)行基礎(chǔ)的介紹。白內(nèi)障超乳手術(shù)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)，但各步驟細(xì)節(jié)仍然有不同的操作方式，很多技藝高超的醫(yī)生也有自己個(gè)性化的技術(shù)，本文僅分享了術(shù)中常規(guī)的操作步驟與相關(guān)技巧。希望能夠與各位獸醫(yī)師們分享這些知識，共同提升獸醫(yī)眼科技能。

特別鳴謝復(fù)旦大學(xué)五官科醫(yī)院蔡蕾老師提供的幫助與支持。

一

全程演示

▲ 點(diǎn)擊播放全程演示視頻

二

分步細(xì)節(jié)

切口制作

這一步在白內(nèi)障手術(shù)中實(shí)際占有重要地位:是影響到眼內(nèi)操作性、術(shù)中前房穩(wěn)定性、術(shù)后散光和感染發(fā)生率等方面的、與手術(shù)效果密切相關(guān)的一步。

獸醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：角膜切口和鞏膜隧道切口相比較的話，角膜切口可視性更好、技術(shù)要求較低、器械可操作性高;但是對于動物，切口自閉性特別差。

▲ 透明角膜切口的隧道[2]

鞏膜隧道切開中，多采用三平面切開法。三平面切開法由鞏膜半層切開(第一平面)、鞏膜隧道切開(第二平面)、前房穿透(第三平面)組成。第一平面用側(cè)切刀（或穿次刀等)切開，第二平面采用隧道刀，第三平面用穿次刀切開。而對于角膜切口來說，由于很難得到較長的隧道，所以采取一個(gè)平面切開的情況也不少。其他還有兼具角膜切口簡便性和鞏膜隧道切口良好愈合性的經(jīng)結(jié)膜角鞏膜一平面切開法等。[1,p179]

▲ 鞏膜隧道切口的制作

制作切口有多種順序，對于初學(xué)者來說，側(cè)切口—黏彈劑—主切口是較合適的方案。先做側(cè)切口，沒有嚴(yán)格的位置、隧道形態(tài)要求，容錯(cuò)率高，側(cè)切口完成后，提供了一個(gè)良好的抓持點(diǎn)，便于控制眼位。通過側(cè)切口填充黏彈劑后，前房飽滿，因?yàn)榻悄ず竺嬗叙梽┲?，左手的顯微鑷也提供有力的抵抗，此時(shí)角膜就不再容易受壓塌陷，方便輕松地穿刺進(jìn)入基質(zhì)層。[3]

▲ 從左到右依次為隧道刀、穿次刀、切開刀

撕囊

獸醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：

截開前囊的方法有連續(xù)環(huán)形撕囊(CCC)、電撕囊、剪切撕囊等，但是理想的撕囊效果應(yīng)該是做出中央稍小于 IOL光學(xué)部的正圓形連續(xù)切口，因此還是推薦大家采用CCC。CCC 在人的眼科中常用彎折針頭做成截囊針操作，但對于犬更厚的前囊膜，還是使用撕囊鑷的方法更為現(xiàn)實(shí)。[1,p180]

良好的撕囊是水分離、超聲乳化以及人工晶狀體囊袋內(nèi)植入的基礎(chǔ)。

起瓣時(shí)，撕囊鑷在中央刺破前囊后向中周部滑行，再用撕囊鑷將囊口放射狀延伸后將其反折提起。起瓣時(shí)撕囊鑷放在前囊中央刺破前囊后向中周部滑行2mm 左右、再將前囊膜向前推制成三角形囊膜瓣，或用撕囊鑷將囊口放射狀延伸后將其提起、改變囊口走向制成圓弧形瓣。

在此過程中必須控制撕囊鑷末端的深度，不可用力過大避免騷動淺層皮質(zhì)導(dǎo)致視野不清，若擾動皮質(zhì)無法看清，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充黏彈劑、通過有齒鑷等手術(shù)器械轉(zhuǎn)動眼球和囊膜瓣的走行判斷囊口的位置。[4]

▲ 撕囊鑷：供動物白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，撕破囊膜或夾持囊膜用

撕囊鑷重新握持住起瓣后的囊膜邊緣沿切線方向順時(shí)針或逆時(shí)針開始撕囊，撕囊邊緣需與瞳孔邊緣保持平行以控制囊口大小及居中性。當(dāng)感覺對囊膜控制力下降時(shí)需放開囊膜瓣，每次撕囊鑷準(zhǔn)備放開前應(yīng)將囊膜瓣反折以利于下次更好夾住囊膜，調(diào)整撕囊鑷位置并重新夾住囊膜瓣根部撕囊繼續(xù)沿切線方向完成撕囊。

水分

在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，水分分為兩種，一是水分離，二是水分層。水分離是是指通過水流將晶狀體核及皮質(zhì)與晶狀體囊袋分開。水分層是指通過水流將晶狀體核與皮質(zhì)分開。

水分離有兩個(gè)目的，一是可以使晶狀體核容易轉(zhuǎn)動，方便超聲乳化手術(shù)中的各種操作。二是在晶狀體核及皮質(zhì)與晶狀體囊袋之間形成一個(gè)間隙，有利于輔助器械伸進(jìn)去進(jìn)行各操作。[5]

獸醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：

在犬的臨床上，多數(shù)不實(shí)施這一步。但由于晶狀體很大、青年期白內(nèi)障手術(shù)中遇到多數(shù)皮質(zhì)發(fā)黏、成熟期至過熟期白內(nèi)障手術(shù)，犬的白內(nèi)障難以充分分離的情況也很多。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，過熟期白內(nèi)障等情況下晶狀體囊會變脆弱，如果強(qiáng)行對囊脆弱的病例實(shí)施水分離術(shù)，會引起大規(guī)模囊膜破裂，繼而發(fā)生核下沉。因此，水分離要先吸引住核,確認(rèn)好晶狀體囊的狀態(tài)，再根據(jù)需要實(shí)施。[1,p181]

碎核

核處理的主要方法有:僅使用同軸超聲乳化手柄的單手法，和在其基礎(chǔ)上另一手操作分割用劈核鉤的雙手法。也有被稱為雙手超聲乳化(或稱雙向超聲)、灌注線與抽吸線分為左、右兩個(gè)手柄的方法，但一般不會用于犬的白內(nèi)障手術(shù)。[1,p182]

進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)充分理解超聲乳化的原理，結(jié)合所用設(shè)備（超聲乳化儀）的特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)。

▲ 演示視頻所用設(shè)備為：

Benemount BM-MCS-0104立柱顯微鏡

邁達(dá)MD-400 獸用超聲乳化儀

獸醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：

單純劈核法為了將核充分分割開，吸引壓力設(shè)定較強(qiáng)，首先將超乳針頭充分埋入核中心附近，

腳踏開關(guān)維持在負(fù)壓吸引檔，重要的是保持住核的相對位置。

之后，用劈核鉤向超乳針頭方向牽拉切割核，將其分割開;但要注意這不是在平面上操作，而要考慮到核的厚度，在三維上保證超乳針頭和劈核鉤的運(yùn)動相向而行。

犬的晶狀體核增厚現(xiàn)象很常見，會有劈核鉤無法切到底或無法將核塊拉到中央部位的情況。這種情況下采用開放吸引功能，將充分分割開的核碎塊向切口中央移動，其中一個(gè)碎塊被充分吸除后其他碎塊就好處理了。無論如何，強(qiáng)行拖動核碎塊會對懸韌帶和晶狀體囊產(chǎn)生負(fù)荷，造成晶狀體脫位或晶狀體囊膜破裂。

若過于提高抽吸壓力易引發(fā)前房浪涌(抽吸針頭末端的堵塞突然解除時(shí)因抽吸流量的快速上升導(dǎo)致的前房塌陷)和誤吸后囊。

使用堵塞吸除模式時(shí)最重要的是，不能充分依靠抽吸壓力，要創(chuàng)造足夠的空間和充分分割晶狀體核，以通過最小限度的抽吸壓力和低檔位的超聲能量吸除晶狀體核。[1，p182-184]

皮質(zhì)注吸

在吸除晶狀體皮質(zhì)時(shí)，使用吸引裝置（I/A handpiece）。從對側(cè)切口開始，逐步移向主切口。吸除過程中，吸引裝置應(yīng)緊貼皮質(zhì)，避免誤吸后囊膜。

先吸取易于吸除的對側(cè)皮質(zhì)，最后吸取主切口附近的皮質(zhì)，確保吸除干凈。操作過程中保持手穩(wěn)，吸力適中，避免損傷囊袋或引起并發(fā)癥。皮質(zhì)吸除的過程中，保持前房穩(wěn)定，避免塌陷。[5]

人工晶體植入

在前房和囊袋內(nèi)填充粘彈劑后，植入人工晶體。因?yàn)槌暼榛中g(shù)切口小，大部分選擇植入的晶體都為可折疊的軟性人工晶體。

▲ 如何安裝裝人工晶體

本視頻使用benemount 立柱顯微鏡示教系統(tǒng)錄制，以下為演示用物品清單：

設(shè)備：Benemount BM-MCS-0104立柱顯微鏡 邁達(dá)MD-400 獸用超聲乳化儀

器械：Benemount 尖頭撕囊鑷、晶體調(diào)位鉤、直系線鑷、彎頭持針鉗 進(jìn)口一次性穿次刀、一次性切開刀

耗材：進(jìn)口犬專用用人工晶體15mm(含推注器）進(jìn)口動物專用眼科縫線（可吸收 10-0）

1.將晶體放入推注器：向推注器滑道及晶狀體折疊夾內(nèi)推入適量的粘彈劑，然后將折疊晶狀體沿縱向放入折疊夾內(nèi);將折疊夾夾起，同時(shí)將晶狀體光學(xué)部壓入槽中并將前襻伸入推注器滑道內(nèi)。合攏折疊夾。將折疊夾兩翼合攏后，檢查晶狀體光學(xué)部和襻位置是否正常。確證無誤后，將折疊好的折疊夾插入推注器手柄底槽中，并滑進(jìn)植入管道中。

2.通過隧道切口：當(dāng)晶狀體被推到植入管道頭端時(shí)，將含此晶狀體的管道斜面向下輕輕插入隧道切口，緩慢推進(jìn)到前房。

3.推出晶狀體：當(dāng)推注器頭端向前向下進(jìn)入囊袋正中時(shí)，推動(或旋轉(zhuǎn))活塞，使晶狀體漸漸脫出，進(jìn)入囊袋。

4.當(dāng)晶狀體露出約一半時(shí)，應(yīng)注意彈出動作，此時(shí)輕抬推注器，使頭端更向下。晶狀體彈出后自然滑到囊袋內(nèi)，同時(shí)退出推注器。

5.調(diào)整位置：如果上方襻腳尚未進(jìn)入囊袋，則借助輔助器械將其壓入或旋進(jìn)囊袋。[6]

密閉切口

水密，是透明角膜切口常用的密閉方法。向角膜切口中注入無菌生理平衡液，使得切口處角膜水腫增厚，內(nèi)皮泵將切口頂部拉向底部，借此幫助切口閉合，阻止前房水流出。因通常在角膜基質(zhì)層間操作，故水密也稱為基質(zhì)水化（stromal hydration）。[7]

獸醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：

對于鞏膜隧道切口，先預(yù)縫合，單純結(jié)節(jié)縫合、連續(xù)縫合或交叉連續(xù)縫合。然后沖洗前房,黏彈劑的殘留可能造成術(shù)后眼壓升高，因此要盡可能沖洗干凈。IOL內(nèi)側(cè)的沖洗也不能忽略。雙手法皮質(zhì)吸除的灌注量比單手法少，不調(diào)低抽吸流量可能會導(dǎo)致前房無法維持，因此需要花一定時(shí)間沖洗。

前房沖洗完成后取出皮質(zhì)注吸手柄時(shí)，如不盡快閉合切口，會造成前房塌陷。取出手柄同時(shí)迅速拉緊預(yù)縫合線穩(wěn)定前房，實(shí)施正式縫合。

由切口注入灌注液,形成前房。結(jié)膜縫合需要覆蓋切口。[8]

聲明：本文僅作動物眼科學(xué)習(xí)交流之目的，不構(gòu)成診療建議。

部分圖片源自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸原作者所有。

參考文章：

[1] （日）余戶拓也著，陳武譯，《伴侶動物眼科學(xué)》[M]，湖北科學(xué)出版社，2018，275-280

[2] 張玲. 應(yīng)用前節(jié) OCT 分析白內(nèi)障透明角膜切口內(nèi)口位置對術(shù)后散光的影響[J]. 國際眼科雜志,2016,16(11):2136-2138.

[3]Fine IH. Self-sealing corneal tunnel incision for small-incision cataract surgery. Ocular Surgery News. 1992:38-39

[4]劉奕志譯《白內(nèi)障手術(shù)學(xué)》人民軍醫(yī)出版社2012年 P209-211

[5]魏文斌, 施玉英. 眼科手術(shù)操作與技巧[M]. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2019: 第九章.

[6]白內(nèi)障超聲乳化基本技術(shù)

[7]羅晨峻. 一種白內(nèi)障超聲乳化術(shù)水密裝置[P]. 中國: CN209951541U, 2020-01-17.

[8]李華坤,孫朋.一例犬白內(nèi)障的超聲乳化吸除手術(shù)[J].貴州畜牧獸醫(yī),2020,44(01):35-36.